La couverture santé universelle en chantier dans les pays en développement Certains d’entre eux ont donné l’exemple. Une évolution dont prend lentement note la communauté internationale et les bailleurs de fonds. L’objectif semblait encore « lointain » il y a quelques années.

Evidence pour la plupart des pays développés, la couverture santé universelle est désormais dans le viseur de nombreux pays émergents et en développement en Asie, au Moyen-Orient ou en Afrique. Le Rwanda, le Ghana, la Thaïlande ou la Turquie ont montré l’exemple.

En seulement quelques années, ces pays ont mis en place des programmes nationaux assurant un accès aux soins étendus, tout en minimisant les frais de santé, évitant ainsi aux populations les plus précaires de tomber dans l’extrême pauvreté.

Cette évolution a été permise par la croissance économique et motivée par les sociétés des pays en développement. Selon un rapport de la Banque africaine de développement, d’ici 2060, la plupart des pays africains pourront assurer au moins une assurance maladie de base, au mieux une couverture complète.

Consensus diplomatique

« La couverture santé universelle a toujours été vue comme un objectif lointain », explique Charlotte Soulary, responsable du plaidoyer santé à Oxfam France. En décembre 2012, l’ONU a adopté une résolution qui vise à inclure la couverture santé dans l’agenda post-2015.

Elle est « cruciale », selon les termes utilisés par le groupe « Diplomatie et santé », qui réunit sept pays dont la France, dans une tribune publiée par la revue médicale « The Lancet » en mai 2013. Une position partagée par certaines ONG généralistes comme Oxfam ou spécialisées dans le secteur de la santé telle que Global Health Advocates. La Banque mondiale a également décidé d’en faire un objectif de premier plan.

Avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS), elle travaille sur un nouveau cadre de suivi pour évaluer la progression de la couverture santé universelle. Il doit être présenté lors de l’Assemblée générale des Nations Unies, en septembre 2013.

Passage à l’échelle

La couverture santé ne bénéficie pas à tous. Elle est aujourd’hui limitée à une partie du territoire ou aux populations les plus aisées.

Des millions de personnes tombent dans la pauvreté en raison de frais de santé trop élevés ou renoncent à se soigner. « Les programmes sont parfois mal préparés ou insuffisamment financés, ce qui peut compromettre l’équité de l’accès aux soins », explique Charlotte Soulary. Des systèmes d’assurance sont à disposition de catégories identifiées comme les fonctionnaires. Les mutuelles peuvent être également communautaires. Cependant, « le passage à l’échelle nationale est difficile », reconnaît Emmanuelle Cathelineau, chargée de mission sur la protection sociale à l’Agence française de développement (AFD).

A l’inverse des pays développés, la prééminence du secteur informel dans les pays pauvres empêche de mettre en place des systèmes de cotisation obligatoire rémunérés par le travail. Pour les populations les plus marginalisées, l’Etat doit donc intervenir en utilisant l’impôt afin de subventionner les cotisations des plus pauvres. Dans certains pays, comme en Afrique du Sud ou au Kenya, le secteur privé prend également parfois le relais.

Absorber la demande de soins

L’un des défis est d’ajuster l’offre et les capacités de soins à une demande en augmentation. « Pour ne pas créer de désordre, au Maroc, il n’y a pas eu de campagne de communication. Au Rwanda, l’offre a été mise à niveau en même temps », explique Emmanuelle Cathelineau. En plus des traitements contre le VIH, la tuberculose, le paludisme ainsi que les soins dits primaires, l’objectif est aujourd’hui de proposer des soins pour les maladies dites « non transmissibles ».

En raison du vieillissement de la population, de l’urbanisation, et des nouveaux modes de vie, proposer des soins pour les personnes atteintes du diabète, d’hypertension, de cancer ou de maladies respiratoires deviendra nécessaire.

Selon les estimations de la Banque africaine de développement, elles représenteront 46 % des causes de décès au cours de la prochaine décennie.

44 dollars par tête minimum

Ressources humaines, installations, équipements médicaux et médicaments… Les besoins pour renforcer les capacités les systèmes de santé sont nombreux.

« La formation du personnel de santé a déjà augmenté de manière exponentielle, et dépasse parfois les besoins. Dans certains pays comme au Sénégal, des médecins sont au chômage », note Sylla Thiam, directeur du programme malaria à l’ONG Amref, spécialisée dans le secteur de la santé en Afrique. Les progrès sont aujourd’hui du ressort de l’Etat et des budgets qu’il décide de consacrer à la santé. Les cotisations ne peuvent encore à elles seules financer la santé.

Au Rwanda par exemple, le montant est fixé à 2,4 euros par personne et par an. Selon un groupe de haut niveau de l’OMS, un minimum de 44 dollars de dépenses de santé par tête serait requis pour assurer une série de soins contre les principales épidémies ainsi que pour des actions de prévention contre les maladies non transmissibles.

Dans vingt-neuf pays, les dépenses par tête ont été inférieures à ce minimum en 2009 selon des estimations de l’OMS. Ils sont situés en Afrique de l’Ouest ou en Afrique australe. En Asie, c’est également le cas de l’Inde, du Bangladesh, de la Birmanie ou du Cambodge.

Effet d’entraînement

Les ressources financières levées au plan national constituent l’avenir de ces systèmes de protection sociale. Mais l’aide publique au développement peut encore avoir du poids. « Les financements extérieurs sont indispensables dans la phase de démarrage », explique Emmanuelle Cathelineau. En 2010, ils ont représenté 47 % des dépenses de santé du Rwanda, 64 % au Malawi, selon l’OMS. De manière générale en Afrique, la fourchette se situe entre 20 et 40 %.

EurActiv.fr